下頷腺內視鏡手術

下頷腺內視鏡微創手術，傷口變小了！

56歲的陳先生右頸痛幾個月去診所吃止痛藥都不見改善，前往南基醫院就診，醫師頸部觸診無明顯腫塊，口腔觸診也無結石或腫塊，在診間立即進行超音波檢查並經電腦斷層確診為慢性下頷腺炎併下頷腺結石有1.5公分大，所幸接受內視鏡手術將下頷腺切除並結石取出，傷口僅2公分大，術後恢復良好，隔天即出院並正常工作。

什麼是下頷腺？下頷腺腫瘤及結石發生率？

唾液腺包含腮腺、下頷腺、舌下腺及小唾液腺。唾液腺腫瘤大約占所有頭頸部腫瘤 的 3%，其中10-15% 發 生於下頷腺，而唾液腺結石有90%都發生在下頷腺。

該如何治療？

一般現行手術：

1.於頸(transcervical)做切口。(1-2) 由於這個方法需要較廣泛的手術範圍（約5-6公分)，對組織傷害較深，因此提高損傷面神經，舌神經，或舌下神經的可能性，並產生令人困擾的大疤痕，延長傷口復原的時間。(3)

2.於口內做切口，可以達到隱形疤痕但可能導致其他術後併發症，如舌神經麻痺率較高和術後疤痕造成舌頭運動受影響(4)。

3.或是其他方式將傷口藏在下巴或是髮際線隱藏傷口，但手術時間較長及需另外需使用自費能量器械(harmonic scalpel或是ligasure)或使用達文西機器人手臂切除(5-7)。

改良手術

我們採用內視鏡經頸切口，且可在不使用自費能量器械(可節省手術時間跟費用)的情況下就達到微創傷口的成果（約2公分），能降低對組織產生的傷害，因此復原較快，住院天數短，可即早回工作崗位。

目前此手術方式可以應用在下頷腺結石、下頷腺發炎、下頷腺腫瘤。

傳統經頸切口

內視鏡輔助術中照片

經內視鏡輔助微創傷口(術後1周)

Ref

1. Goh YH, Sethi DS (1998) Submandibular gland excision: a five-year review. J Laryngol Otol 112:269–273

2. Winkel R, Overgaard TI, Balle VH, Charabi S (2000) Surgical results of submandibular gland excision. Ugeskr Laeger 162:5354–5357

3. Hald J, Andreassen UK (1994) Submandibular gland excision: short- and long-term complications. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 56:87–91

4. Miloro M (1999) Intraoral submandibular gland excision. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 88:661–663

5.Chen MK, Su CC, Tsai YL, Chang CC (2006) Minimally invasive endoscopic resection of the submandibular gland: a new approach. Head Neck 28:1014–1017

6.Komatsuzaki Y, Ochi K, Sugiura N, Hyodo M, Okamoto A (2003) Video-assisted submandibular sialadenectomy using an ultrasonic scalpel. Auris Nasus Larynx 30(Suppl):S75–S78

7.Parente Arias PL, Fernández Fernández MM, Varela Vázquez P, de Diego Muñoz B.(2016) Minimally invasive video-assisted submandibular sialadenectomy: surgical technique and results from two institutions. Surg Endosc. 2016 Aug;30(8):3314-20

甲狀腺內視鏡微創手術,真的微創嗎?

甲狀腺手術是一種常見的外科手術，大部分病人為年輕女性，傳統的甲狀腺手術雖然手術傷口並不是很大，但是往往需要在頸前留下一條6cm∼10cm 如刎痕般長長的疤痕，十分明顯且難看，相對的減低病患手術治療的意願。

從2001年義大利比薩大學外科教授 Paolo Miccoli團隊發表了內視鏡輔助甲狀腺切除手術 (minimally invasive video-assisted thyroidectomy, MIVAT),各式的微創手術發揮了創意。 經上胸壁、經單側腋下、經雙側腋下和乳暈，以及經由耳後髮際線等路徑的遠距內視鏡甲狀腺切除手術 (remote access endoscopic thyroidectomy) 而這些不同路徑的甲狀腺切除手術，因為傷口隱藏在體表自然皺褶或衣物可遮蔽之處，所以也稱為美容性傷口的甲狀腺切除手術 (aesthetic thyroidectomy) 。

但甲狀腺其實在頸部開刀傷口最小,MIVAT經由小小的傷口（約二至三公分）藉著內視鏡對組織放大的效果，視野較傳統手術更清晰，剝離組織能更為精細，術中出血較少，安全度相對提高，而且術後疼痛與麻木感也較輕，疤痕小不明顯，比較上更不會有欒縮的現象，住院天數2-3天，患者滿意度都相當不錯。所以MIVAT才是實際上傷口最小且影響範圍最小的甲狀腺內視鏡微創手術。

甲狀腺乳突癌病患經MIVAT手術後3天
傷口不到3公分

 

手術後一個月後

但對於有嚴重蟹足腫體質的病人或是不想在頸部留下傷口又要傷害最小, 可以考慮經由自然孔道來進行甲狀腺切除的手術方式, 最接近甲狀腺的人體自然孔道就是嘴巴。這種經口內視鏡甲狀腺切除手術(Transoral Endoscopic Thyroidectomy Vestibular Approach,TOETVA)傷口藏在下嘴唇間,傷口小又不會留下疤痕,對於要求美觀的病患可以考慮。

但因為每個病患狀況不同,仍須由專業醫師根據個人的病情,保險給付,經濟程度,及對傷口手術的期待和接受度,選擇最適合的術式。

經口內視鏡甲狀腺切除手術的切口,分別只有10mm,5mm,5mm

除此之外沒有其他傷口

一萬小時定律

一萬小時定律是指作家格拉德威爾在《異類》一書中指出：“人們眼中的天才之所以卓越非凡，並非天資超人一等，而是付出了持續不斷的努力。1萬小時的錘煉是任何人從平凡變成超凡的必要條件。”。要成為某個領域的專家，需要10000小時，按比例計算就是：如果每天工作八個小時，一周工作五天，那麼成為一個領域的專家至少需要五年


這句話聽了會讓人是不是我這樣拚5年,我就成為那個領域專家的錯覺
起碼我一開始是這樣想的,但之後看了吳軍老師寫的一萬小時文章跟羅胖視頻
就不這麼認為
運氣 智商 努力(一萬小時)  家庭 選擇 時勢 等等
這些都是成功的必要條件,但都不是充分
也就是說若一個人成功 那他一定會有上面其中的特質,
但他如果有這些特質並不一定會成功
即使全部加起來也不一定會成功


談一下智商,智商起碼要120,很真實殘酷,但實在中肯
至於運氣,成功的人都會說自己能成,有運氣的成分在而不全歸功於自己
家庭生活環境影響很大,但這不是自己能選擇能改變的
至於時勢,類似台灣幾十年前的電子新貴,現在大概4年級尾5年級初,
都過得有車有房有退休金的生活,這是時勢,站在風口上豬都會飛
選擇這種東西就跟成功的定義有關,有人靠著高顏值嫁得很好,過的也很好
這裡面的因素就複雜,變臉這件事,後天其實也可以搞得很好,但這就是選擇


有幾個一萬小時的坑要一定要跳開
重複的事做一萬小時,你還是只會做那件事,比如說產線的作業員

另外一件 迷信失敗是成功之母,
孩子!真正成功的人是看人家怎失敗的,趕緊跳過去,而不是拿自己寶貴的時間在試錯

林黛玉式的困境,這比喻是吳軍老師提的,林黛玉她很有才想事看人都很深,
所以懂她的人不多
後來可以跟她對話的剩下賈寶玉,這種人有些因為越精進所以對外界越排斥
其實生活中很多這樣的人,尤其是專業人士,如果可以把自己所做所想的專業內容講述給一般人聽,就會跳過這個坑


最後一個坑,有體系的積累,可以說成第二次的努力是踏在第一個努力上的,而不是每次都從頭開始,希臘科學的體系和東方工匠的不同就在此,我們可以說現在一位內科第三年住院醫師(要考內專前)他腦子的東西大概比50年前內科部主任的知識還淵博
做學問也是這樣,東讀一點,西翻一下,零零落落,不成樣子
積累是重點,有體系的積累更是重要的概念

小兒急性中耳炎

為啥會有急性中耳炎呢?

小兒急性中耳炎常發生在感冒之後,因為感冒的分泌物會沿著耳咽管跑到中耳腔,

小兒的耳咽管又還沒發育成熟,這時就容易發生急性中耳炎,而不是耳朵跑水進去造成中耳炎! 這是超多家長的盲點。小兒急性中耳炎是很常見的疾病,75%的小朋友都曾感染過,最常發生在6個月到1歲的小孩,主要是因為耳咽管尚未發育成熟,7歲之後耳咽管逐漸降下後就比較不會在發生急性中耳炎。

急性中耳炎會有啥症狀呢?

因為這時期的小朋友尚不會說話,他們可能會一直摸耳朵哭鬧來表達他們的不舒服,有時會伴隨有發燒或是耳朵,但並非絕對,還是要讓醫師用耳鏡檢查為準。

 

急性中耳炎耳膜

急性中耳炎怎治療呢?

兩歲以下的孩子，直接使用抗生素治療10天,兩歲以上的孩子，先用止痛退燒藥，觀察48-72小時，如果症狀持續沒有改善，才使用抗生素。抗生素無效的情況下才考慮耳膜切開術或中耳導水管。

怎預防急性中耳炎呢?

嬰兒6個月大前餵母乳,減少躺著餵奶,減少使用奶嘴,避免二手煙,避免去很多幼兒的托嬰中心或幼稚園容易反覆感染

Siriraj Hospital 顳骨外科進修

作者:李尚儀醫師

因為太喜歡泰國了,剛考完專科一聽到有泰國的 temporal bone course立馬就報名參加,後來稍微查了一下course的醫院,才發覺這是家很有歷史的醫院。

夜晚的Siriraj Hospital,靠近渡船口的側門

Siriraj Hospital是泰國歷史最悠久和最大的公立醫院,在西元1888年就創立了,就耳鼻喉科來講有24位主治醫師,耳科則有6位主治醫師（是口頭上問course的醫師),每年人工電子耳案例數大約20幾例,這次參加的醫師來自各地有蘇丹,巴基斯坦,汶萊,新加坡,北韓(滿酷的...)加上泰國當地的住院醫師共有15位。

河畔的Sirraj Hospital

和國內目前北榮及振興等有對外舉辦的temporal bone course的課程相比,實際操作時間長,每天上午lecture 1 hr,磨 2hrs,下午也是如此,總共4天,且有兩側temporal bone 可以操作,可以更為熟稔解剖構造,師資主要為Navnit Shah,一位來自英國的穆斯林老先生,常是世界耳科會議及temporal bone course的常客,和2位來自美國的Herman Jerkin,Carol Bauer。

最後完成的temporal bone

而Course照著House那本mannul一步一步磨,從基本mastoidectomy,facial recess,epitympanum, postauricular facila nerve decompression, postauricular labyrinthectomy到IAC整個磨出來,最後還有cochlear implant 可以放,另外一邊也可以在重複做一次更熟悉解剖構造,甚至也完成middle fossa approach,整個耳朵的手術步驟更為熟稔!過程中,導師都會隨時查看磨的進度,很熱心教學。我想對於TEES的back up,temporal bone anatomy的熟悉是必要的。

小孩鼻竇炎

作者：李尚儀醫師

感冒也會嚴重到眼睛併發症！！
天氣變化大,上呼吸道感染的人多,因為母數大,所以一些上呼吸道感染引起鼻竇炎的併發症就跑出來，最近在醫院就遇到小兒科醫師的會診,主要是小孩的鼻竇炎造成的眼睛併發症。

箭頭可以分別看到眼眶周圍紅腫,和電腦斷層上的發炎部位

小孩常因上呼吸道感染而有鼻竇炎,更容易因為鼻竇炎而有眼睛併發症,在大一點的小孩還有可能有顱內的併發症像是腦膜炎、腦內膿瘍, 因為蝶竇和額竇開始發育了。雖然機率不高,但因為後遺症較為嚴重,不可不慎。

這位3歲小病人因為視力及眼球運動都沒受到影響,先採取內科的抗生素療法,但如果影響到視力或是眼球運動,很可能就需要用外科的減壓引流處理了,目前抗生素療法,穩定控制中,相信不久後就可以順利出院迎接新的一年！

東加勒比海的五孔人生

作者：李尚儀醫師


聖文森海外醫療

聖文森本島及其周圍的聖文森格瑞丁群島

                                   
                                           

   作海外醫療工作早在實習時就在心中萌芽,記得實習時當兵前有醫療替代役就瞞著周邊人丟國合會的徵選單,雖然最後還是乖乖在台南和澎湖機場過著每天顧跑道數饅頭的日子。退伍後,曾經想過若沒在耳鼻喉科領域就去外科,因為無國界醫師需要的是一般外科,婦產科和麻醉科的醫師。

”回家的路 是這樣走的”書中宋睿祥醫師曾說： 亞塔是我被軟禁的地方，是我心靈受苦的地方，卻也是我用鋒利的手術刀進行了近百台手術，創造奇蹟的地方。在這裡，我終於領悟到妙禪師父的話：「我們無能改變生命的定調，也無法解除所有的劫難，只能在災難中看見自己的渺小，更謙卑地面對苦難的生命。」───宋睿祥,當時看到這句話時,整個人就像被電到,全身麻掉一樣 。就這樣在海外行醫的意願就一直在我腦海中揮之不去。

在住院醫師最後一年, 總算有機會可以參加SVG這次海外醫療的活動,也很感謝家人另外一半的體會和支持,想到宋醫師即使成家後還去葉門行醫,那過程和家庭的支持,等身在其中時,才知道這是有多麼大的毅力熱情和願意啊！自己還天差地遠。

   星期五一早出發,搭著醫院的交通車,為期3週的自我認識之旅就此開展,在住院醫師5年間還沒超過1個禮拜沒進彰基,會診和代診都麻煩同仁和總醫師安排。開往桃園國際機場的路上,外面正下著滂沱大雨,心想著聖文森不知道是怎樣的國度現在天氣是如何呢。小玲姊千交代萬叮嚀要早到機場check in,因為我們要轉3次機才能到這個國家,地勤人員很多都沒聽過SVG也不知道該怎掛行李,但還好我們的華航地勤人員曾是國合會替代役,很自然的說我知道啊,但依舊麻煩行李條長長一串。

   往LA的12小時,幸好海醫人員很smart的替我們座位都選在靠走道,很我更幸運的是居然整排座位就只有我一位乘客,要躺要趴從心所欲啊。替我開心但更替華航憂心啊,就在反覆睡醒睡醒間到了LA,這是第一次踏上美國國土雖然大部分時間都是花在轉機上,仍舊很興奮！4個小時的LA tour就在Jackie司機兼導遊的TMD口頭禪結束。呵呵感覺也真是TMD。轉到Miami,在這的膚色顯得繽紛,天氣也像人們熱情許多,好像在告訴我已經慢慢接近加勒比海。Miami的清晨,深黑色的候機躺椅,HSBC的空橋通道,聊著上梯海外醫療團的事,轉機的疲累也沒那麼顯著。24小時的飛行我們快要到SVG了。經歷AA擁擠空間, 巴貝多海關的小房間,漫長的候機時間,來到了聖文森這和台灣時差12小時遠在地球一端的國家。

首都 Kingstown 渾然天成的天然港

  
 大概7點多到達,Liat的螺旋槳飛機下降時會搖搖晃晃,外面天陰暗正飄著細雨,使館的葛大使夫婦,陳參,施秘一起來接機,感覺特別的溫暖,小巧的貴賓室,可愛的行李轉盤,這裡的東西不大但該有的都有是我的初印象。驅車前往Beechchomber,沿途經過Sunrise ,Super-J market和一家倒掉的KFC,彎曲的山路,台灣2線道的路寬,雨中開起來,不禁想起蘭嶼,也是一條環島公路維繫著島上命脈。聖文森是火山岩地形,能發展的只有靠海的比較平坦的地方,但山陵圍一個漏斗狀加上大部分的岩岸地形,有著渾然天成的天然港,首都Kingstown就是依山而建的的海港城市,據說以前首都是George town但因為火山爆發後來才遷都。後來巡迴看診到George town也發覺這裡地形平坦許多也有需多破損毀壞的舊教堂。

醫療團組員和葛大使合影

                                               

  到了飯店天已黑,看到自己住的飯店是座鵝黃色的兩層白色斜屋頂建築,就昏昏沉沉的睡去了,居然後來幾天從醫院回來也才晚上7點多一沾到床就一覺到天亮,連澡都是隔天才洗。隔天大使在家中宴請醫療團和醫院人士,有初步的會面。之後在前往MCMH認識環境,初看到MCMH時感覺規模跟大概等於台灣區域醫院,但在聖文森他等同於台大的等級,接下來的層級就是各地區的health center。由於我的工作內容主要是在各個地區的health center巡迴醫療,醫院特地派了位隨行護士Julia和我東奔西跑,連最遠的George town都跑了2趟。

Julia和我攝於Stubbs H/C

遇到有需要轉診的case也就直接轉往MCMH,在這耳鼻喉科的所有可以塞的洞也都遇到舉凡耳朵鼻子異物,魚刺這些在台灣常見的案例在這3禮拜也都碰上,只是在這全國只有一位耳鼻喉專科醫師Dr.Thomas加上他已經退休,在醫院診次很少,在刀房和他開刀時,漿液性中耳炎要放ventilation tube因為遇到急診刀也都延期一週,在這醫療水準是可以處理,只是習慣台灣效率的我,在這會訝異醫療的緩慢,但在看診時病患也都耐心等候,甚至在病患面前查藥典,也絲毫不會露出不耐或 不信任感。這和台灣也是天攘之別。

Dr.Thomas攝於MCMH刀房

                                         

這3周下來很快的就到了尾聲,由於工作的關係感覺時間很快,步調相對於台灣放鬆很多,每天都有不同的人事物穿插在生活中,別有一番趣味。對於海外醫療志工,也有了初步的認識,和自己當初的設想有所出入,但就像大使講的這邊的醫療不致於匱乏,只是模式和系統可以在做調整,很感謝彰基,外交部,和大使館的全力支持,有海外志工的經歷,知道地球另一端有如此不同醫療環境。